Dr Jacek Zwiernik: W neurologii stale coś się dzieje!

— Dlaczego został pan neurologiem?
— Zacznijmy od tego, że zawsze chciałem być anestezjologiem… [śmiech]. Jednak ostatecznie wybór padł na neurologię: mój teść był neurologiem, moja żona też zawsze neurologiem chciała być. I to oni przekonali mnie, że ja też od zawsze marzyłem o neurologii…! Po namyśle stwierdziłem, że rzeczywiście tak było. Wybrałem więc neurologię i dziś wcale tego nie żałuję.

— A co jest w neurologii tak pociągającego?
— Bo neurologia jest fajna — mówiąc najkrócej. Neurologia łączy medycynę dedukcyjną sprzed wielu dekad — powiedziałbym nawet, że sprzed wieku — z nowoczesnymi metodami diagnozowania i z dużym postępem, który w neurologii stale się dokonuje. Badanie neurologiczne pozwala w 90 proc. wypadków ustalić prawidłowe rozpoznanie. I to nie tylko, by wiedzieć jaka to choroba — ale też jakie obszary mózgu, rdzenia kręgowego czy obwodowego układu nerwowego zostały uszkodzone. I tu zaczyna się ta "fajność": na podstawie pojedynczych objawów, widocznych gołym okiem, choć niezrozumiałych dla laików — jesteśmy w stanie stwierdzić, że ten akurat pacjent ma uszkodzony pień mózgu, inny płat czołowy, a jeszcze inny torebkę wewnętrzną. Jak dla mnie jest to piękna sztuka dedukcji, trochę przywodząca na myśl Sherlocka Holmesa. Do tego dodałbym jeszcze gałąź zabiegową — konkretnie udrażnianie naczyń mózgowych w przypadku udaru niedokrwiennego. W Polsce wciąż częściej zajmują się tym radiolodzy, ale kilkunastu moich kolegów neurologów w różnych ośrodkach też naczynia skutecznie udrażnia.

— Jak zmieniła się neurologia w ostatnich latach?
— Od wielu już lat neurologia stale idzie do przodu. Lekarze neurolodzy wdrażają coraz nowsze metody diagnozowania i terapii. Ostatnio angażujemy sztuczną inteligencję (AI) — do diagnozowania pacjentów w schorzeniach układu nerwowego, ale też do prowadzenia ich leczenia. Dość powiedzieć, że dziś jesteśmy już w stanie pokazać, jak duże jest ognisko w przypadku udaru, ale także — ile z tego ogniska da się uratować. Sztuczna inteligencja podpowiada nam, gdzie wokół danego ogniska jest tzw. strefa półcienia, czyli penumbra. Jeśli zatem zastosujemy skuteczne leczenie, to jesteśmy w stanie tę strefę półcienia uratować. I to wspaniałe — bo dzięki tej wiedzy możemy takiego pacjenta skierować na konkretną metodę leczenia. Głęboka stymulacja mózgu — to kolejny obszar neurologii, w którym widoczny jest wyraźny postęp. Tu zyskują pacjenci z chorobą Parkinsona — wszczepiamy do mózgu specjalne elektrody, które jesteśmy w stanie tak zaprogramować, by z jednej strony zniwelować objawy choroby, a jednocześnie nie wywoływać objawów niepożądanych. Bardzo duży postęp. Kolejna kwestia to mapowanie mózgu w przypadku padaczki, zwłaszcza tej, którą neurolodzy nazywają lekooporną. Dzięki mapowaniu możemy zobrazować ognisko padaczki w mózgu i na tej podstawie skierować pacjenta albo na leczenie operacyjne, albo na wszczepienie elektrody, która impulsami elektrycznymi będzie to padaczkowe ognisko blokować. Dziś młody człowiek, który pragnie rozpocząć przygodę z neurologią — jest w stanie znaleźć własną niszę w tej nauce. W ostatnich latach neurologia przestała być jedną wielką i złożoną dziedziną — to też postęp. Można się więc specjalizować w udarach — nam, neurologom bardzo na takich specjalistach zleży, bo z jednej strony nastąpił w tej dziedzinie duży postęp, ale i potrzeby są stale bardzo duże. Równie dobrze można być specjalistą od chorób układu pozapiramidowego — choćby leczyć dystonie toksyną botulinową. Albo od stwardnienia rozsianego — coraz więcej pacjentów, i to młodych, cierpi z powodu tego schorzenia, a innych trzeba zabezpieczyć przed jego rozwojem. To wymaga bardzo rozległej wiedzy, ale daje też kontakt z wysoko innowacyjnymi terapiami i bardzo zaawansowanymi metodami badań, choćby coraz lepszymi rezonansami. Neurologia to także skuteczne leczenie bólów głowy. Jak zatem widać — neurologia to mnóstwo ciekawych rzeczy, dużo się w niej dzieje, a postęp zachodzi niezwykle szybko!

— Jest też terapia genowa…
— Próby podejmowano od dawna, ale dotychczas było trudno. Bo człowiek z nieprawidłowym genem może mieć wprowadzony do organizmu tzw. nośnik — zazwyczaj są to cząstki wirusa, niegroźne, ale wnoszą odpowiedni gen. Wiele lat największym problemem był fakt, że te wirusy jednak organizm człowieka atakowały, powodując ciężkie powikłania. Dziś zaczyna się to zmieniać. Sztandarowym sukcesem w neurologii jest postęp w leczeniu rdzeniowego zaniku mięśni (SMA): wprowadzenie prawidłowego genu pozwala pacjentowi z SMA odzyskać częściową sprawność. Prace nad innymi terapiami genowymi wciąż trwają — choćby w kierunku uwarunkowanych genetycznie postaci choroby Parkinsona, a także niektórych padaczek. Ale krok milowy, w kontekście SMA, został już wykonany.

— Proszę opowiedzieć też o nowoczesnych metodach diagnozowania.
— Możliwości zależą, ale też zmieniają się w zależności od dziedziny neurologii. W ostatnim czasie rozwinęło się przede wszystkim obrazowanie udaru mózgu. Jak już wspomniałem, dzięki tej nowoczesnej metodzie jesteśmy w stanie ustalić, jak duże jest ognisko udaru, zmierzyć dokładnie jego wielkość — a nawet zobaczyć, co da się jeszcze uratować. Przywracając krążenie — jesteśmy w stanie uratować przynajmniej część ogniska. Możemy też obrazować obecność zatkanych naczyń, które da się odblokować, ale też ocenić poziom tego zatkania. W zależności od długości odcinka naczynia mózgowego, który został zamknięty, stosujemy albo leczenie rozpuszczające, albo, w przypadku dużego skrzepu — trombektomię mechaniczną, czyli operacyjne usunięcie skrzepu. Bardzo często zresztą łączymy obie te metody, bo wtedy skuteczność jest największa. Z leczeniem reperfuzyjnym, czyli przywracającym krążenie, związana jest pewna anegdota: trafił do nas pacjent, który w wyniku udaru doznał porażenia prawych kończyn, a do tego sam stracił mowę i nie rozumiał mowy innych. Bardzo okaleczony… Natomiast po odratowaniu jego naczynia mózgowego — po odblokowaniu go — ten sam pacjent jeszcze na stole do interwencji naczyniowych podniósł się samodzielnie i nawet słyszeć nie chciał, że za chwilę będzie przewożony na łóżku transportowym! Przeciwnie — sam chciał to łóżko pchać na oddział…! W neurologii nazywamy takie przypadki dramatyczną poprawą. Nie są może zbyt częste, niemniej jednak za każdym razem każdy taki pacjent bardzo nas wzrusza… Bo to chwila, kiedy widzimy, że nasza praca i zastosowane terapie okazały się skuteczne. Poza tym widać też wtedy, jak potrzebna jest nasza praca. Akurat w Wojewódzkim Szpitalu Specjalistycznym w Olsztynie dysponujemy oprogramowaniem komputerowym, które leczenie udarów nam ułatwia. Ale też jako jedyny czynny ośrodek w naszym województwie wykonujemy trombektomie. To zresztą kolejny podział w neurologii, na tę ogólną i na udarową. W neurologii ogólnej mamy możliwość bardzo dokładnego obrazowania struktur mózgowych, a w przypadku ich uszkodzeń — obrazowania funkcjonalnego, z pomocą rezonansu funkcjonalnego właśnie. To szczególnie pomocne dla pacjentów w stanie śpiączki, minimalnej świadomości lub wegetatywnym — bo jesteśmy w stanie określić, czy jakiekolwiek obszary ich mózgu pracują, i ocenić szanse pacjenta na powrót do minimalnej sprawności. Dzięki rezonansowi połączonemu z badaniem EEG możemy też zobrazować ognisko padaczki i wybrać odpowiednią metodę leczenia. Podobnie obrazowanie pomaga w diagnozowaniu i leczeniu choroby Parkinsona: w przypadkach wątpliwych badanie DaTScan pokaże nam, czy poziom dopaminy jest wystarczający.

— Diagnoza uliczna — co to takiego?
— To zwrot, pochodzący z języka niemieckiego (Strassen Diagnose). A sam rodzaj diagnozy neurologów bardzo cieszy: bo my niektóre rzeczy chcielibyśmy wdrażać wśród wszystkich ludzi, nawet tych niezwiązanych z medycyną. Duża część schorzeń neurologicznych objawia się zaburzeniami w ruchu lub wyglądzie. Neurolog na pierwszy rzut oka i na długo zanim sam pacjent lub jego bliscy zauważą jakieś zmiany — potrafi rozpoznać chorobę Parkinsona. Albo akromegalię — obecność guza przysadki. Jesteśmy też w stanie określić, czy taki pacjent przebył udar mózgu, choć on sam może o tym nie mieć pojęcia. Tak samo objawy dziecięcego porażenia mózgowego. Dla neurologów jednak najważniejsze jest, by każdy człowiek na ulicy mógł rozpoznać u innego człowieka objawy udaru mózgu. Istnieje prosta skala F.A.S.T., na podstawie której szuka się objawów udaru: opadnięty kącik ust, osłabienie ręki lub nogi i zaburzenia mowy. Niby wydaje się to zbyt proste, ale jednak…! Jeśli wystąpi choćby jedna z tych cech — szanse, że to udar, wynoszą ok. 72 proc. Jeśli natomiast wystąpią wszystkie trzy — prawdopodobieństwo udaru wynosi ponad 85 proc. Prosta, łatwa do nauczenia skala — a tak bardzo czuła. Wymyślona została po to, by jak najprędzej identyfikować udar, a dotkniętego nim pacjenta poddać natychmiast leczeniu reperfuzyjnemu — trombolizie lub trobmektomii. I nam, neurologom bardzo zależy, by ta skala była jak najbardziej rozpowszechniana, także w mediach.

— Jaka jest przyszłość neurologii? Co nas czeka za rok, za dziesięć lat?
— To ciekawe pytanie, ale odpowiedź jest trudna, bo postęp dokonuje się skokowo. Prowadzi się badania nad chorobami, postępy są niewielkie — aż tu nagle przychodzi przełomowe odkrycie i w jednej chwili znajdujemy lek! Trzeba pamiętać, że neurologia będzie coraz bardziej potrzebna — bo nasze społeczeństwo starzeje się. A choroby neurologiczne wiążą się z wiekiem: im człowiek starszy, tym bardziej neurologicznie choruje — na schorzenia naczyniowe, na udary… Pracujemy nad trombolizą, na razie przeprowadzaną w tzw. krótkim oknie. Ale stale to okno wydłużamy, dzięki czemu coraz więcej osób może skorzystać z dobrodziejstwa takiego leczenia. Na pewno sztuczna inteligencja pod nadzorem lekarza — będzie stale zyskiwać na znaczeniu. Mówi się, że w chorobie Parkinsona pacjenci z głębokimi stymulatorami mózgu będą w stanie, z pomocą AI, modyfikować pracę tych urządzeń tak, by uzyskiwać coraz lepsze efekty. Prowadzone są badania, które w padaczkach lekoopornych mogłyby przynieść implantację zbiorników — te uwalniałyby leki przeciwpadaczkowe bezpośrednio do ogniska choroby, co dawałoby mniejsze ryzyko powikłań ogólnoustrojowych. Na wiele przełomów jeszcze czekamy: choćby na ustalenie dokładnych mechanizmów patogenezy stwardnienia rozsianego. Wiele do zrobienia przez neurologów jeszcze… Dobre jest to, że możemy w badaniach nad chorobami neurologicznymi uczestniczyć w zespołach międzynarodowych. I wspólnie działać dla dobra wszystkich pacjentów!
Magdalena Maria Bukowiecka

F.A.S.T. — czyli co?

FAST to po angielsku ‘szybko’. W neurologii to jednak skrót, który może uratować życie. Pierwsze jego litery z angielska oznaczają twarz, ramię, mowę i czas — czyli te elementy, które w rozpoznawaniu pierwszych symptomów udaru mają kluczowe znaczenie.

F

— face / twarz: w przypadku podejrzenia udaru należy poprosić chorego o uśmiech — wtedy należy obserwować czy twarz pacjenta zachowuje symetrię. Chodzi głównie o ewentualne opadanie kącików ust — jeśli któryś kącik opada, może to niestety oznaczać udar. Opadanie kącików ust jest efektem osłabienia i porażenia mięśni mimicznych twarzy.

A

— arm / ramię: chorego należy poprosić o zamknięcie oczu i wyciągnięcie kończyn górnych do przodu wnętrzem dłoni do góry. Jeśli jedno ramię pozostaje niżej lub opada, może to sugerować udar.

S

— speech / mowa: należy poprosić chorego o wypowiedzenie prostego zdania, np. „Mieszkam w Olsztynie” oraz o jego dokładne powtórzenie. Jeśli mowa chorego jest bełkotliwa lub jeśli pacjent ma problem z powtórzeniem zdania i przekręca je — to sygnał, że mogło dojść do udaru.

T

— time / czas: ponieważ w przypadku udaru tak naprawdę najważniejszy jest czas — jeśli zaobserwujemy u pacjenta którykolwiek z wyżej wymienionych symptomów, należy niezwłocznie wezwać pogotowie ratunkowe. Dzięki szybkiej pomocy medycznej oraz włączeniu prawidłowego leczenia można uratować choremu życie!