Wojna to przelew krwi, który toczy się swoimi prawami

Ewakuacja i triage

W czasie konfliktu zbrojnego działania medyczne zaczynają się od ewakuacji rannego, którą trzeba przeprowadzić w taki sposób, by nie pogorszyć jego stanu i nie wywołać dodatkowego bólu. W dawnych czasach ewakuacja rannych ze stref śmierci była dla medyków prawdziwym wyzwaniem. Jeszcze w XIX w. konających żołnierzy pozostawiano po prostu na polu bitwy — to pewnie stąd do dziś funkcjonuje określenie „mięso armatnie”. Wszystko przez to, że medycy zjawiali się tam dopiero następnego dnia, ale wtedy na ratunek przeważnie było już za późno…

Pionierem w kwestiach związanych z ewakuacją rannych jest baron Dominique Jean Larrey, naczelny lekarz armii Napoleona, który zaproponował, by do transportu rannych używać lekkiego, zwrotnego i amortyzowanego pojazdu zaprzężonego w parę koni. To dzięki niemu powstał zatem pierwszy w historii ambulans.

— Jak wygląda ewakuacja rannych cywilów na Ukrainie?
— Na Ukrainie działa w tej chwili wiele organizacji pozarządowych z wielu krajów, wyspecjalizowanych w takiej pomocy — mówi Wojtek Lichota. — Przy czym warto pamiętać, że one tam działają właściwie od ośmiu lat — czyli od początku konfliktu w Donbasie. Przez cały ten czas organizacje wypracowały swoje procedury, ale i bazę kontaktów. Z jednej strony wiedzą, gdzie konkretnie kierować pomoc, a gdzie relokować rannych. Dziś prócz tych organizacji w pomoc dodatkowo angażują się osoby prywatne. Dla przykładu, kilka tygodni temu ewakuowane były dzieci ze szpitala onkologicznego we Lwowie. Wielu z moich serdecznych znajomych zaangażowanych było w tę akcję. Było to duże przedsięwzięcie z udziałem wielu podmiotów leczniczych, karetek, w wyniku którego dzieci zostały przetransportowane do pociągu medycznego. Ten, pod auspicjami polskiego Ministerstwa Spraw Wewnętrznych i Administracji bezpiecznie przewiózł je do konkretnych, wcześniej zarezerwowanych placówek w Polsce. Z mojej perspektywy myślę zatem, że wspomniana ewakuacja odbywa się sprawnie. Personel medyczny, na bazie kontaktów od NGO’ów dociera wszędzie tam, gdzie trzeba — ale tam, gdzie można, gdzie zostajemy dopuszczeni. Innym teatrem działań jest praca po trzęsieniu ziemi, a innym ta, gdzie trwa konflikt kinetyczny.

— Jak wygląda przyjmowanie i segregacja rannych, którzy ucierpieli w czasie walk wojennych? Bo ja mam wrażenie, że mimo doświadczenia w ratownictwie medycznym — dziś na Ukrainie bywa Pan w takich sytuacjach, gdzie w pierwszej chwili nie wiadomo, od czego zacząć…
— Środowisko bojowe bardzo różni się od cywilnego. Nie jestem żołnierzem, nie pracuję też „pod ogniem”. Działając medycznie poza granicami kraju należy być również przygotowanym na sytuację o charakterze masowym, czy jeśli mowa o Ukrainie — nawet po części bojowym, gdzie rannych może być wiele osób, a personelu medycznego — garstka. I wtedy faktycznie jest trudno. Dlatego na samym początku kluczowe jest zarządzenie i najlepsza możliwa organizacja pracy. Tutaj jest absolutny brak miejsca na przypadki, na przypadkowy zespół. Dlatego ćwiczymy, zgrywamy się i nasi mocodawcy dobierają ludzi do zespołu. Znamy siebie i ze wspólnej pracy, ale i prywatnie. To dobra droga, by zaufać i mieć poczucie, że można polegać na innych członkach zespołu podczas tzw. „ostrej roboty” — bo wtedy może być również niebezpiecznie. Wracając do segregacji medycznej — musi być tak, żeby można było jak najszybciej pomóc jak największej liczbie osób. Bo kiedy mamy 10 poszkodowanych, a dwóch medyków — tych dwóch nie może skupić się tylko na jednym pacjencie. Mamy odpowiednie algorytmy, których się uczymy, bo pomagają nam w pracy. Jest wiele algorytmów choćby SALT i inne. Jednak najbardziej powszechny w naszym kraju to system S.T.A.R.T. — Simple Triage and Rapid Treatment, czyli z angielska prosta segregacja i szybkie leczenie. Chodzi o to, by jak najszybciej „wyłuskać” tych najciężej rannych i urazy zagrażające ich życiu: masywny krwotok, niedrożność dróg oddechowych, zaburzenia świadomości. To ich należy jak najszybciej przetransportować do placówek medycznych, gdzie zespół specjalistów pomoże im szybko i skutecznie, gdzie czeka na nich blok operacyjny oraz dalszy proces leczenia. Często trzeba wezwać dodatkowe siły i środki, by skutecznie udzielić pomocy wszystkim poszkodowanym. Pewne procedury medyczne trzeba przeprowadzić już na miejscu zdarzenia, choćby założyć opaskę uciskową by zatamować krwotok, udrożnić drogi oddechowe, by dać rannemu szansę na przeżycie i „kupić mu czas”. Ciało ludzkie może wykrwawić się nawet w minutę — i na pomoc, nawet najbardziej specjalistyczną będzie już za późno. To samo z niedrożnością dróg oddechowych, zwłaszcza w przypadku osoby nieprzytomnej. Później trzeba ich bezpiecznie przetransportować — i też trzeba to zrobić tak, by nie zawieźć wszystkich rannych do jednego szpitala. Wówczas katastrofa z miejsca zdarzenia przeniesie się do szpitala. Jak widać, ważna jest koordynacja tych wszystkich działań między pogotowiem ratunkowym i dyspozytornią medyczną, także z udziałem policji i straży pożarnej. Żeby działało to sprawnie i dało szanse na przeżycie jak największej liczbie poszkodowanych, muszą odbywać się ćwiczenia zgrywające. Niestety, jako świadomi i doświadczeni medycy wiemy, że wciąż tego nam brakuje i choćby w naszym mieście dzieje się bardzo mało szkoleniowo… Pozostajemy z nadzieją i w dyspozycji do działań i szkoleń.

— Tak, by jak najwięcej życia ludzkiego uratować.
— Tak, to jest nasza misja, praca, pasja i pewien sposób na życie — w takich kategoriach to traktujemy. To nie tylko odbicie kartą od-do i wpisanie w grafik obecności. Należy wciąż się szkolić, czytać — by być prostym medykiem. I tutaj mamy system 0-1. Albo jesteś w tym najlepszy, albo warto odwiesić polar na wieszak i pomyśleć o innej pracy. Bo to chodzi o życie i zdrowie ludzkie — brak miejsca na bylejakość, która jest powszechna niestety. Działania medyczne wciąż podlegają badaniom i opracowaniom, na podstawie których powstają rekomendacje i procedury medyczne są stale poprawiane. Dobrze, że jest w tym wielka synergia — każdy ma swoją działkę, bo jedni są od urazów, inni od interny, jeszcze inni od noworodków lub kompetencji miękkich — tak w dużym skrócie. Jest z czego czerpać wiedzę. Choć szkoda, że w Polsce te procedury zmieniają się z dużym opóźnieniem. Trochę za tymi dynamicznymi zmianami podążamy za wolno i legislacja nie nadąża za EBM (ang. evidence-based medicine) — medycynie opartej na faktach.

Neutralność

O ile w czasach barona Larrey’ego status szpitali i służb medycznych podczas wojny był wciąż nieusankcjonowany — o tyle bitwa pod Solferino z 24 czerwca 1859 r., największa w czasie wojny francusko-austriackiej, przyczyniła się do powstania organizacji pomocy humanitarnych. Za tym przedsięwzięciem stał konkretnie Henri Dunant, szwajcarski kupiec, filantrop i naoczny świadek trwającej 16 godzin bitwy. Osobiście widział więc ciała zabitych żołnierzy — a szacuje się, że pod Solferino zginęło ich ponad 40 tys. — obok których w męczarniach umierało tysiące rannych. Choć sam Dunant nie miał medycznego wykształcenia, próbował pomóc rannym i umierającym: w pobliskim kościele w Castiglione zorganizował namiastkę szpitala polowego, opatrywał rannych, dostarczał im wodę do picia, zapisywał ostatnie życzenia umierających. Do pomocy zdołał namówić też kilka miejscowych kobiet, które zrozumiały, że ranni żołnierze cierpią tak samo, niezależnie od narodowości. To wtedy powstało hasło „Tutti fratelli” — wszyscy jesteśmy braćmi. Henri Dunant krótko później opublikował przerażające wspomnienia spod Solferino, w konsekwencji których powstał Międzynarodowy Ruch Czerwonego Krzyża i Czerwonego Półksiężyca, za co Dunant uhonorowany został pierwszą Pokojową Nagrodą Nobla. Natomiast wprowadzona w 1864 r. Konwencja Genewska zagwarantowała personelowi medycznemu, rannym i szpitalom neutralność.

— Wiemy, że Rosjanie nie szanują ani placówek medycznych, ani innych cywilnych obiektów — że strzelają do szkół i do teatrów oznakowanych wyraźnie napisem „DZIECI”, że strzelają do ludzi, którzy stają w kolejce po chleb. Czy w tej wojnie neutralność nie obowiązuje?
— To bardzo ciekawe i trudne pytanie. Bo litera prawa zawarta w dokumentach międzynarodowych wyglądają naprawdę ładnie i jest w pełni zgodna z prawami człowieka. Jednak wydaje mi się, że tak patrzy na to cywilizowany świat. Ale rzeczywistość jest inna, dla nas często niewyobrażalna. Dlatego tak emocjonalnie podchodzimy do zdjęć i nagrań z Ukrainy. W czasie konfliktu tę rzeczywistość trudno weryfikować, a prawa i zapisy poszczególnych konwencji egzekwować. Tę materię zostawmy jednak geopolitykom i politologom. Wojna toczy się swoimi prawami. To nam łatwo protestować, krzyczeć, płakać, solidaryzować się z pozycji fotela przed telewizorem. W rzeczywistości nawet gdy wiadomo o faktach zbrodni ludobójstwa czy przeciwko ludzkości i gdy wiadomo, kto za nie odpowiada — agresor, korzystając z przewagi militarnej lub gospodarczej, w dalszym ciągu ich dokonuje i nikt nie jest go w stanie powstrzymać. To nie jest coś nowego — tak działa świat od pierwszych wojen, jakie pamięta człowiek.

— Boi się Pan?
— Oczywiście! Każdy medyk działający w tzw. high risk area — strefie wysokiego ryzyka, czyli tam, gdzie po prostu może być niebezpiecznie — boi się. Tylko ignorant i głupiec twierdzi, że się nie boi, a to już może predysponować do PTSD — post-traumatic-stress-disorder, czyli zespołu stresu pourazowego. Umysł medyka moim zdaniem jest tak ciekawie skonstruowany, że ten strach pozwala nam pracować efektywniej. Pozwala skupić się na zadaniu oraz bezpieczeństwie własnym i naszych pacjentów. Bo z tyłu głowy stale towarzyszy nam myśl, że w każdej chwili coś się może zdarzyć. Ten strach motywuje, szerzej otwiera oczy, dzięki czemu widać więcej i można być bardziej skupionym — adrenalina to bardzo przyjemny dopalacz (śmiech). I dlatego bać się trzeba — kto się przestaje bać, traci czujność. A to już prosta droga do katastrofy. Dlatego należy się szkolić się także w tym kierunku — stress management, komunikacja w zespole. Bo nawet w sytuacjach pokojowych każdy członek zespołu ratownictwa medycznego narażony jest na niebezpieczeństwo, choćby ze strony agresywnego pacjenta.

— A Pana bliscy…?
— Też się boją, ale to znaczy, że mnie jeszcze kochają (śmiech). Rozmawiamy. Przekonuję ich i do swoich decyzji, i do swojej misji, ale też zawsze zapewniam, że nie jestem żołnierzem, więc nikt nie puści mnie na pole walki, czyli tam, gdzie jest najbardziej niebezpiecznie. Nawet tam nie chcę być, bo nie taka moja rola jako medyka. Wiadomo jednak, że pewne ryzyko jest zawsze — podczas działań w rejonach konfliktu zbrojnego czy choćby po trzęsieniu ziemi. Jednak unikałbym gloryfikowania tego typu zagrożeń i traktowania medyków jadących na Ukrainę jako „bohaterów” — bo choćby moi koledzy z pogotowia, wchodząc do mieszkania agresywnego pacjenta, również ryzykują. W kraju czy za granicą to nasza praca, która daje nam ogromną satysfakcję. Potrzebujemy często zrozumienia, otuchy i wsparcia oraz świadomości, że ktoś czeka i jest choćby z nas dumny. Mnie osobiście bohaterstwo irytuje. Wynika to z faktu, że ludzie często nie wiedzą jak wygląda taka praca ponieważ, nie mają możliwości jej poznać — i mają do tego prawo. Moje otoczenie doskonale wie, że „bohater”, „wow!” pod moim adresem działa na mnie jak płachta na byka i spotkać się może z szyderczą ripostą (śmiech). Przez lata bliscy już jednak do niektórych sytuacji przywykli. A wiedzą też, że jeśli jest ktoś, komu trzeba pomóc — żadna siła mnie nie powstrzyma! Często bliscy pytają mnie: „Do kiedy jesteś w domu?” Odpowiadam z uśmiechem: „Dopóki nic na świecie nie, hm… — upadnie — to jestem.”. A poza tym pochodzę z rodziny, gdzie wyjazdy misyjne zdarzały się — więc temat jest znany.

— Jak się ratuje rannego Ukraińca — a jak Rosjanina?
— To trudne pytanie, staram się unikać tego typu podziałów. Etos ratownika, ale również imperatyw moralny nakazuje mi każde życie ludzkie traktować i ratować tak samo. Całe szczęście nie stanąłem przed wyborem typu: Ukrainiec, Rosjanin. Sądzę, że w każdym medyku bywają dylematy moralne — kogo ratować pierwszego, dziecko czy dorosłego, kobietę czy mężczyznę, swojego czy wroga. Czasem bardziej walczymy o dziecko, bo to kompletnie inny kaliber emocji, potrafiący rozłożyć na części najbardziej doświadczonego medyka… Ale ludzkie życie jest wartością nadrzędną i zasługuje na równe traktowanie. Segregacja tak, ale tylko pod względem odniesionych obrażeń.

Lekarstwa i środki medyczne

Jeszcze w XIX w. szybką pomocą rannemu żołnierzowi była wyłącznie amputacja lecznicza. Był to czas, kiedy sprawny chirurg potrafił uciąć kończynę w 2 do 4 minut — dłuższej operacji pacjent mógł nie przeżyć. A znieczulenia wciąż nie było. Pierwszy raz narkozę podczas zabiegu operacyjnego zastosował William Thomas Morton, 30 września 1846 r. podając pacjentowi eter, by następnie bezboleśnie usunąć mu ząb. Kilka dni później Henry Jacob Bigelow, znany bostoński chirurg, przeczytał o tym fakcie w lokalnej prasie i postanowił zorganizować operację z pokazem użycia eteru do znieczulenia: 16 października (stąd tego dnia obchodzimy Światowy Dzień Anestezjologa) na bloku operacyjnym Massachusetts General Hospital, znieczuliwszy pacjenta, Edwarda Gilberta Abbotta eterem — dr John Collins Warren usunął guz z jego szyi. Pamiętajmy jednak, że te XIX-wieczne amputacje, jeśli nawet przeprowadzane już ze znieczuleniem pacjenta, wciąż niewiele miały wspólnego z higieną i aseptycznością. Uratowanie życia pacjenta wcale nie oznaczało zatem jego szybkiego powrotu do zdrowia, bo wielu z nich umierało potem z powodu gangreny.

Kolejnym medycznym przełomem była wojna krymska (1853-1856), po której do historii przeszły dwie wielkie postacie: Florence Nightingale i Nikołaj Pirogow. Choć walczyli po różnych stronach konfliktu, dokonali przełomowych zmian w systemie opieki nad rannymi. „Dama z lampą” Florence walczyła o poprawę warunków rannych, którzy jej zdaniem wymagali nie tylko doraźnej pomocy, ale i opieki, a poza tym zauważyła, że do śmierci doprowadzić może rozległa rana, ale też szok pourazowy. Z kolei Nikołaj Pirogow, rosyjski lekarz i pionier nowoczesnej chirurgii, jako pierwszy w Rosji i jako jeden z pierwszych w Europie wprowadził nauczanie anatomii topograficznej, w 1854 r. wprowadził metodę osteoplastycznej amputacji stopy, w 1855 zastosował opatrunek gipsowy w leczeniu złamań kończyn. Ale Pirogow doceniał też wynalazek eteru do znieczulenia: 14 lutego 1847 r. przeprowadził swoją pierwszą operację w znieczuleniu eterem — zastosował przezodbytniczą narkozę eterową, która pozwoliła uśpić i znieczulić pacjenta. To już była prawdziwa rewolucja! Z jednej strony ulga dla pacjenta, z drugiej — komfort lekarza, który mógł dłużej prowadzić zabiegi bez obaw, że pacjent umrze z powodu szoku spowodowanego silnym bólem. To Pirogowa uważa się za ojca medycyny pola walki. I to on jako pierwszy w historii medycyny zaczął operować rannych w znieczuleniu eterycznym.

Wiek XX to w medycynie kolejny przełom: w czasie I wojny światowej pojawiły się m.in. szyny usztywniające i skuteczne metody leczenia wstrząsu pourazowego. Pomysłodawcą tego leczenia był chirurg angielski Ernest Marshall Cowell i w nieco zmienionej formie stosuje się je aż do dziś. Niestety, to także konflikt, w którym pierwszy raz w historii użyto gazów bojowych…

II wojna światowa to z kolei transfuzje krwi.

Potem był już mobilny wojskowy szpital chirurgiczny (ang. Mobile Army Surgical Hospital — MASH) oraz Wietnam i Laos, gdzie z powodu warunków, głównie dżungli, w czasie konfliktu pojawił się nowy rodzaj ambulansu — helikopter — medikopter, który przewozi rannych jeszcze szybciej, zyskując tym samym cenne sekundy.

— Jak wyglądają zapasy sprzętu i środków medycznych na tej wojnie? Wiemy, że kolejne konwoje stale tam docierają, choć tu znów pojawia się ten problem tej neutralności… Czego potrzebuje każdy lekarz ratujący życie rannych na wojnie? Czego potrzebuje chirurg, anestezjolog, pediatra, ginekolog, neurochirurg?
— Należy pytać o to konkretne placówki medyczne. Będąc w szpitalach i stacjach pogotowia na Ukrainie zawsze pytam, czego konkretnie potrzebują. Piękny jest ten nasz romantyczny zryw i chęć niesienia pomocy, chcemy robić i kupować wszystko na potęgę, czasem też wietrząc swoje magazyny — więc widziałem tony bandaży w magazynie, które przydadzą się z pewnością, ale nie w aż takiej ilości. Serdeczni znajomi relacjonowali, że dostawali sprzęt medyczny niesprawny lub tak stary, że nie nadawał się do użytku. Magazynowanie w tonach rzeczy, które się nie przydadzą, nam daje złudne poczucie spełnienia dobrego uczynku, a obdarowani mają problem, bo to przecież gdzieś trzeba zmagazynować. Tak jak te bandaże. Kolejny przykład: podrabiane opaski uciskowe — w użyciu bojowym nie sprawdzały się, sprowadzając na żołnierzy śmiertelne zagrożenie. Dlatego ważny jest wywiad — to na jego podstawie pomoc humanitarna rzeczywiście odniesie spodziewane skutki. Trzeba ufać ludziom, którzy są tam, na miejscu, i znają się na swoim fachu. Szpitale w zachodniej Ukrainie, w których byłem, potrzebują insuliny i antybiotyków dożylnych. Potrzebne są konkretne środki: opaski uciskowe typu TC3, środki hemostatyczne, narzędzia chirurgiczne, środki ortopedyczne, respiratory przenośne lub też ambulanse, bo część została ostrzelana i nie ma czym wozić rannych.

Psyche

Czasem cierpienia rannego żołnierza wcale nie kończą się wraz z powrotem do fizycznego zdrowia. Bo sukces operacji i uratowane życie — to czasem nie wszystko. Bo czasem wojna kończy się dla żołnierza inwalidztwem, a czasem pozostawia tak wielki ślad w psychice, że żołnierz, choć w pełni sprawny fizycznie — jednak nie umie już funkcjonować w społeczeństwie. Zresztą… Samo inwalidztwo i poczucie ciężaru dla bliskich też może z tego funkcjonowania wytrącić…

Ale na wojnie cierpią też — może nawet przede wszystkim — cywile. Zwłaszcza kobiety i dzieci. Cierpią też zwierzęta, które w czasie pokoju były pełnoprawnymi członkami rodzin. Dziś albo giną, albo trzeba je zostawić oddać… To w psychice dotkniętych wojną, zwłaszcza dzieci, też zostawia traumy.

— Co na zawsze pozostanie z Panem?
— Zapachy! Pamięć do zapachów jest przecież najbardziej trwała. Noszę wciąż w pamięci obraz kobiety, która jechała kawałek za nami podczas ewakuacji naszej placówki. Moje auto zamykało 50-pojazdowy konwój — przy pierwszym przystanku podbiegła do mnie, złapała za kamizelkę i zaczęła błagać i płakać, byśmy nie odjeżdżali z Mariupola, bo ich tam zabiją. W niespełna miesiąc później każdym z nas wstrząsają obrazy z tego niegdyś pięknego portowego miasta. Nawet obecność organizacji międzynarodowych wywołuje w ludziach poczucie bezpieczeństwa. Warto pamiętać, że wojna, choć od kilku lat zamrożona we wschodniej Ukrainie trwa już 8 lat i ci ludzie tam wciąż żyli, mieszkali, prowadzili biznesy, snuli plany. Wydarzenia sprzed przeszło miesiąca spowodowały zachwianie tego ładu. Drugi obraz to mężczyzna około 50 lat, w otoczeniu rodziny — żona i dwójka nastoletnich dzieci, pochodzili z Odessy, w której bardzo dostatnio żyli. Spotkałem ich w Kiszyniowie, w Mołdawii, gdzie właśnie wraz z zespołem medyków meldowaliśmy się hotelu po 60 godzinach jazdy wspomnianym wcześniej konwojem. Usłyszał, jak rozmawiamy po angielsku, zaczepił mnie przy windach. Przytulił się i dziękował, że jesteśmy, że to dla nich wiele znaczy — że może spotkamy się w lepszych czasach choć nie wie kiedy to nastąpi i co będzie dalej. Te emocje też długo zostają i trzeba je po prostu przepracować w sobie. Polecam moi kolegom pomoc psychologa, z której sam zresztą już skorzystałem. Żaden wstyd — przeciwnie, to jest wielka siła: być świadomym własnych uczuć i chcieć je przepracować. Psycholog pozwala wiele ułożyć w głowie i nieco inaczej przemyśleć niektóre tematy. Nawet by prewencyjnie porozmawiać o technicznych aspektach psyche. To dzięki temu mogę wciąż skutecznie działać.

— Jakie to zapachy?
— Spalonych ciał… I na tych dwóch słowach chcę zakończyć…

— Ostatnie pytanie. I chciałabym, by nigdy nie poznał Pan odpowiedzi: Jak się leczy kobietę po gwałcie?
— Leczenie chciałbym zostawić specjalistom — ja się na tym nie znam. Szczęśliwie, z tej wojny nie mam takiego doświadczenia. I rzeczywiście — nie chcę mieć. Ale jako ratownik medyczny z pogotowia mam… To jest sytuacja ekstremalna, bo proszę sobie wyobrazić, że do kobiety w takim stanie przyjeżdża trzech rosłych mężczyzn — tak najczęściej wygląda zespół ratownictwa medycznego… W kontakcie z taką pacjentką personel medyczny już na starcie ma trudną pozycję — brak zaufania, niechęć… Dlatego lubię pracować w zespole z kobietą, gdyż w tak trudnych sytuacjach jak ta i kilka innych może to być pomocne. Z moich doświadczeń wynika, że wiele w takiej chwili zależy od gestów i mowy ciała, od tonu głosu. Trzeba cały czas o tym pamiętać, by zbudować z taką kobietą choćby nić dialogu i mieć baczenie na to, że w każdej chwili nawet przez nieuwagę czy nieopatrznie rzucone słowo można tę nić zerwać. Niestety, nikt nas medyków tego nie uczy. A moim zdaniem taka wiedza i umiejętności miękkie są bardzo potrzebne.
Magdalena Maria Bukowiecka