Udar uderza w całą rodzinę

Udar mózgu występuje, gdy w mózgu pęka naczynie krwionośne lub dopływ krwi do określonej części mózgu zostaje krytycznie ograniczony. Symptomy najczęściej występują nagle — a ze względu na bardzo krótki czas przeżycia neuronów w warunkach niedokrwienia, najistotniejszy jest czas reakcji. — Wcale nie tak łatwo te symptomy wskazać — niestety. A to bardzo wpływa na czas od początku objawów do postawienia właściwej diagnozy i do faktycznego rozpoczęcia leczenia — mówi prof. Marcin Mycko, kierownik Kliniki Neurologii Collegium Medicum Uniwersytetu Warmińsko-Mazurskiego w Olsztynie. — Czasem nawet ratownik medyczny ma problem z określeniem, czy jego pacjent mógł doznać udaru. I taki pacjent niekiedy dociera do nas z dużym opóźnieniem. Niestety, w jednym zdaniu nie da się wymienić wszystkich objawów, które na udar mózgu jednoznacznie mogą wskazywać.

Dwa rodzaje udarów

W uproszczeniu, w przebiegu udaru niedokrwiennego mózgu dochodzi do obumarcia fragmentów tego narządu z powodu zatrzymania dopływu krwi do tkanki nerwowej. Obecnie udar stanowi trzecią w kolejności przyczynę śmierci, a pierwszą w kolejności najczęstszą przyczynę trwałej niepełnosprawności wśród dorosłych Polaków. W statystyce liczby zgonów udar mózgu wyprzedzają jedynie choroby serca i nowotwory. Jak twierdzą eksperci, udar może przytrafić się każdemu, a coraz częściej dotyczy też młodych ludzi. Wyróżniamy dwa rodzaje udaru: niedokrwienny i krwotoczny, błędnie zwany wylewem (patrz wypowiedź prof. B. Karaszewskiego).

Najczęściej udar jest skutkiem nagłego miejscowego niedokrwienia mózgu wywołanego zmniejszeniem dopływu krwi do mózgu wskutek zwężenia lub zamknięcia naczynia tętniczego. Krew po prostu nie przepływa przez naczynie lub płynie w tak małych ilościach, że nie wystarcza, by komórki mogły otrzymać jej odpowiednią ilość. Ten typ udaru nazywany jest udarem niedokrwiennym i stanowi 80-85 proc. wszystkich przypadków udaru. Lekarze wśród najważniejszych czynników ryzyka udaru niedokrwiennego wskazują m.in. nadciśnienie tętnicze, choroby serca, w tym przede wszystkim migotanie przedsionków, czy wybrane zaburzenia metaboliczne, np. cukrzycę, a także określone zaburzenia lipidowe i ich skutki, np. miażdżycę. W przypadku tej ostatniej złożone m.in. z cholesterolu blaszki miażdżycowe odkładają się w ścianach naczyń krwionośnych, co może spowodować ich zamknięcie. Jeszcze częściej może dojść do sytuacji, w której część blaszki miażdżycowej odrywa się, płynie z prądem krwi i zamyka inne naczynie. Powstała w ten sposób skrzeplina może dotrzeć do naczynia mózgowego także z serca — najczęściej dotyka to pacjentów z migotaniem przedsionków, ale także po zawale serca czy u osób ze sztuczną zastawką.
Pozostałe 15-20 proc. przypadków to udary krwotoczne, będące następstwem wynaczynienia krwi do mózgu lub tzw. przestrzeni podpajęczynówkowej: ściana tętnicy mózgowej pęka, krew wylewa się poza naczynie, skutkiem czego nie dociera do tkanki mózgowej w okolicę zaopatrywaną przez tę właśnie pękniętą tętnicę. Dodatkowo krew niszczy sąsiednie tkanki i z tego powodu, ale też ze względu na obrzęk zwiększa się ciśnienie wewnątrz czaszki, przez co zaburzone zostaje funkcjonowanie całego mózgu. Krwotok może być śródmózgowy — zniszczone zostają naczynia wewnątrz mózgu, lub podpajęczynówkowy — uszkodzone zostaje naczynie na powierzchni mózgu. Najważniejszym czynnikiem ryzyka krwotoku śródmózgowego jest nieleczone, utrzymujące się przez długie lata lub leczone źle nadciśnienie tętnicze. Z kolei krwotok podpajęczynówkowy to najczęściej skutek pęknięcia większego tętniaka.

Warto jednak pamiętać, że w przebiegu udarów istnieje jeszcze wiele innych mechanizmów, niż te opisane wyżej, które również prowadzą do uszkodzenia mózgu.

Choć ryzyko zachorowania na udar mózgu wzrasta wraz z wiekiem, coraz częściej wśród pacjentów znajdują się osoby młode, w sile wieku oraz w szczycie swojej aktywności zawodowej. Mimo tego na pewno niepokojącego trendu większość udarów — około dwie trzecie — występuje jednak u osób powyżej 65. roku życia. Jak podkreślają eksperci, co do zasady — udar może wystąpić u każdego — niezależnie od wieku, płci czy stanu zdrowia. Mimo że istnieje szereg czynników, które znacznie zwiększają ryzyko pojawienia się choroby, u części pacjentów, nawet u ok. 20 proc., nie można ustalić przyczyny udaru.

Przyczyny

— Społeczeństwo wciąż się starzeje — wyjaśnia prof. Mycko. — A wiele z przyczyn, które z czasem prowadzą do udaru, wynika z chorób przewlekłych, choćby nadciśnienia tętniczego, cukrzycy, otyłości. Gdyby je lepiej kontrolować — medycznie, ale nie tylko — z pewnością ryzyko wystąpienia udaru dałoby się wyraźnie zmniejszyć. Części czynników, wieku, płci, obciążeń genetycznych — nie da się zmodyfikować. Większe pole do działania dają czynniki modyfikowalne: nadciśnienie tętnicze, zmiany miażdżycowe, palenie papierosów, ale też wspomniana cukrzyca i otyłość. Możemy je wszystkie kontrolować, choćby farmakologicznie. Tu przestrzegam, by naprawdę poważnie dbać o własne ciśnienie tętnicze, badać, je, mierzyć regularnie i zapisywać te pomiary. Tak wiele osób to bagatelizuje. A nawet te osoby, które już leczą nadciśnienie tętnicze i pozostają pod kontrolą lekarską, muszą pamiętać, że ta choroba zmienia się w czasie i leki, które biorą od lat, mogą już być niewystarczające lub nie dość skuteczne. Cukrzyca też ewoluuje — kontrola i zmiana leków w tej chorobie też jest często konieczna. Ja wiem, że póki żyjemy w pełni zdrowia, nic się z nami złego nie dzieje, to wierzymy, że zawsze będziemy „młodzi i piękni”. A, niestety, starzejemy się przecież. I z roku na rok warto to swoje zdrowie coraz dokładnej kontrolować, bo choroby jednak do nas przyjdą. Musimy dbać o siebie. Kontrolować ciśnienie tętnicze krwi. Czuwać, gdy są problemy kardiologiczne, np. migotanie przedsionków, które też można kontrolować i zapobiegać możliwym jego powikłaniom. Kolejny aspekt to palenie papierosów. Rzucić palenie jest trudno, ktoś, kto pali od kilkudziesięciu lat, pewnie nie będzie w stanie zrobić tego z dnia na dzień. A zaprzestanie, nawet po wielu latach palenia — ciągle może znacznie zmniejszyć ryzyko wystąpienia udaru mózgu oraz innych schorzeń sercowo-naczyniowych. Podsumowując, wiele leży w zasięgu naszych własnych możliwości. Dlatego najbardziej smutnym widokiem jest pacjent, który wraca do nas z kolejnym udarem mózgu, cały czas będąc obarczonym tymi samymi czynnikami ryzyka, co przy wcześniejszym incydencie, bez stosowania się do zaleceń z poprzedniej hospitalizacji.

Objawy

Udar mózgu to pojęcie kliniczne — oznacza nagłe wystąpienie objawów uszkodzenia mózgu w wyniku niedokrwienia bądź krwotoku. Do najczęstszych objawów udaru zaliczamy nagłe osłabienie siły mięśniowej kończyny lub kończyn po jednej stronie i szczególnie zauważalne opadnięcie kącika ust — po tej samej stronie, a także nagłe zaburzenia czucia po jednej stronie ciała, w tym np. drętwienie jednej połowy ciała. Towarzyszyć im mogą nagłe zaburzenia mowy: tak zwana „mowa bełkotliwa”, trudności w rozumieniu mowy, kłopoty z wypowiadaniem słów, tworzeniem prawidłowych zdań, wypowiadaniem się, nagle występujące zaburzenia widzenia — typowe dla udaru jest zarówno niedowidzenie lub wręcz nagle występująca ślepota jednego oka lub ograniczenie pola widzenia obu oczu, na przykład wypadnięcie części pola widzenia. Do tego dochodzą nagłe zawroty głowy lub zaburzenia równowagi, czasami połączone z podwójnym widzeniem. Większości udarów nie towarzyszy ból głowy, w części może jednak wystąpić bardzo silny, szczególnie w przebiegu krwawień podpajęczynówkowych. Warto zaznaczyć, że oprócz wymienionych dolegliwości udar może objawiać się też w inny sposób — w zależności od tego który obszar mózgu został uszkodzony, na przykład różnymi ruchami mimowolnymi, napadem padaczkowym, jednak są to sytuacje znacznie rzadsze.

— Zestaw objawów udaru, czyli ogniskowego uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego występuje nagle i obejmuje przede wszystkim zaburzenia mowy — zwłaszcza gdy udar dotyczy lewej półkuli mózgu, osłabienie i niedowład kończyn, zaburzenia czucia i widzenia, opadanie kącika ust i asymetria twarzy. Ale pamiętajmy, że to są objawy związane z udarami z zakresu unaczynienia tętnicy środkowej mózgu — to duża część udarów, ale nie wszystkie dotyczą tej okolicy. Spora część udarów dotyczy zamknięcia innych naczyń i objawia się naprawdę różnorodnie, wręcz indywidualnie. Bo krew zaopatruje każdy fragment mózgu i dopiero specjalista jest w stanie postawić właściwe rozpoznanie. Jest więc to nieproste zadanie, a wiem, że nawet w mediach czasem spotkać można opinię, że dowolny objaw, nawet zwykły ból głowy, może być objawem udaru —nie wolno popadać w skrajność, aby każdą niekorzystną sytuację zdrowotną od razu traktować jako udar mózgu. Stąd wielka potrzeba edukacji i uwrażliwiania nas wszystkich na typowe symptomy tej choroby— mówi prof. Mycko.
Objawy udaru rozwijają się błyskawicznie, typowo w ciągu kilku sekund, minut. Aby łatwiej było je rozpoznać i w porę zareagować, stworzono tzw. test F.A.S.T. Skrót ten oznacza pierwsze litery angielskich słów „face” (twarz), „arm” (ramię), „speach” (mowa), „time” (czas) — a razem F.A.S.T. znaczy w języku angielskim po prostu „szybko”. To właśnie zmiany w obrębie twarzy, ramienia oraz mowy mogą wskazywać na pojawienie się udaru. Dlatego, gdy zauważymy u siebie lub innych nagłe wystąpienie opadającego kącika ust, nienaturalnej asymetrii bądź osłabienie siły ramienia, ręki, a mowa zacznie robić się niewyraźna, bełkotliwa — należy natychmiast wezwać karetkę. Pamiętajmy, że te objawy mogą występować osobno, niekoniecznie wszystkie jednocześnie. Od chwili wystąpienia objawów każda minuta zwłoki działa na niekorzyść chorego, bo przy udarze mózgu liczy się czas!

Powikłania

— Niestety, to właśnie skala i nasilenie powikłań udaru mózgu są jego największym problem — mówi prof. Mycko. — Mózg, po tym jak doszło do jakiegoś uszkodzenia, ma bardzo znikome możliwości regeneracji i naprawy. Kiedy już nastąpi ogniskowe uszkodzenie ośrodkowego układu nerwowego, to takie miejsce „goi” się słabo i bardzo powoli, a utrata tkanki nerwowej jest nieodwracalna. Pomaga reorganizacja zadań w obrębię nieuszkodzonych obszarów mózgu dzięki zjawisku plastyczności tego narządu, ale taka reorganizacja też bywa ograniczona, a poza tym wymaga czasu. Dodatkowo w ostatnim czasie powikłania ośrodkowego układu nerwowego wywołuje infekcja SARS-CoV-2 — bo przecież wirus ten nie tylko uszkadza płuca. Infekcja tym koronawirusem może prowadzić do zapalenia w obrębie naczyń tętniczych, czyli angiopatii, a to z kolei przyczynia się do tworzenia skrzeplin i zamykania tych naczyń. Wiemy, iż SARS-CoV-2 może prowadzić do rozwoju ognisk udaru niedokrwiennego mózgu u osób, u których typowe czynniki ryzyka nie występują — na przykład nie mają one nadciśnienia tętniczego lub zaburzeń miażdżycowych.

Po udarze

Jednym z częstych utrzymujących się długotrwale objawów udaru mózgu są niedowłady kończyn. Charakterystyczną cechą niedowładu po udarze jest skłonność do narastania napięcia mięśniowego w niedowładnych kończynach, czyli rozwój spastyczności poudarowej. Ma ona niekorzystny wpływ na samopoczucie i tzw. stan funkcjonalny pacjenta, czyli to, w jakim stopniu choroba uniemożliwiła mu wykonywanie codziennych czynności. Z większą lub mniejszą spastycznością zmaga się ok. 40 proc. chorych po udarze. Nadmierne napięcie mięśni najczęściej pojawia się przy ruchach w stawach łokciowych, nadgarstka i skokowych (stopy). Nieleczona spastyczność może znacznie upośledzić aktywność pacjenta, jego zdolność wykonywania codziennych obowiązków, co przekłada się negatywnie na rodzinę, karierę i relacje społeczne. Dodatkowo może powodować ból i dyskomfort, a także przyczynić się do rozwoju lub nasilenia depresji, lęku oraz zaburzeń snu. Spastyczność może uniemożliwić najprostsze codzienne czynności: choćby ubieranie się — kłopoty z zakładaniem rękawów, rękawiczek, spodni, butów, czy nawet utrzymywanie higieny. Upraszczając, długotrwała nieleczona spastyczność prowadzi do powstawania zmian „włóknistych” w mięśniach, a w dalszym etapie do rozwoju opornych na leczenie przykurczy i deformacji stawowych.

Leczenie udaru niedokrwiennego mózgu i zapobieganie jego nawrotom

— To jest właśnie to, czym zajmujemy się podczas pobytu pacjenta w szpitalu — mówi prof. Mycko. — Mamy metody, wykorzystujące tzw. „okno terapeutyczne”, kiedy to przy szybkiej reakcji możemy starać się odblokować naczynia mózgowe, dożylnie i mechanicznie — to tromboliza dożylna i wewnątrztętnicza trombektomia mechaniczna. Ważny jest obszar mózgu nazywany penumbrą, czyli „strefa półcienia” — obszar strategiczny dla terapii po udarze niedokrwiennym. Jest to miejsce w którym nie doszło jeszcze do pełnej martwicy dzięki istnieniu krążenia obocznego i w którym trzeba jak najprędzej przywrócić prawidłowy dopływ krwi. To o te miejsca walczymy, bo one jeszcze nie zostały nieodwracalnie uszkodzone i to dzięki ich uratowaniu mamy szansę na poprawienie funkcjonowania mózgu, a co za tym idzie — zdrowia pacjenta i poprawę szans na przywrócenie jego sprawności. Niestety, takie działania można podjąć tylko u jednego na trzech pacjentów ze świeżym udarem niedokrwiennym mózgu.

Angels, czyli anioły wśród nas

Oddział Udarowy Kliniki Neurologii Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego w Olsztynie w ubiegłym roku otrzymał diamentowy certyfikat Angels Europejskiej Organizacji Udarowej (European Stroke Organisation — ESO), nadawany na podstawie rejestru RES-Q (Registry of Stroke Care Quality — Rejestr Jakości Opieki Udarowej) — najwyższe wyróżnienie przyznawane przez to stowarzyszenie. Angels jest projektem międzynarodowym, którego główną ideą jest zwiększenie liczby szpitali przystosowanych do leczenia pacjentów z udarem mózgu według najlepszych standardów. Zrzesza lekarzy specjalistów, naukowców badających udary mózgu, towarzystwa udarowe regionalne i międzynarodowe, a jego celem jest optymalizacja leczenia udarów w całej Europie.

— Głównym celem tej inicjatywy jest promocja wiedzy i dobrych praktyk związanych z udarem. Nasi pacjenci i nasi lekarze mają w tym spory udział, bo to informacje o naszych pacjentach do tego rejestru trafiają, do wykorzystania przy dalszych analizach i do pomiaru, ale i wytyczania standardów jakości leczenia i opieki nad chorymi, stopnia zorganizowania pracy zespołu. W naszej Klinice codziennie, nawet w weekendy, pacjentów rehabilitują bardzo wysoko wykwalifikowani fizjoterapeuci. Bardzo jesteśmy wdzięczni za pomoc lekarzom z oddziału chorób wewnętrznych za konsultację chorych z udarem mózgu. Kluczowa jest także właściwa praca personelu medycznego zespołów ratownictwa medycznego oraz izby przyjęć szpitala, a także pracowni tomografii komputerowej. Tym bardziej, iż w czasie walki z pandemią SARS-CoV-2 wszyscy zmagamy się z brakami kadrowymi. Cieszymy się, że dostrzega się nas jako oddział dobrze i skutecznie funkcjonujący — mówi prof. Mycko.

Najlepsze standardy w leczeniu udarów — czyli jakie?

— Przede wszystkim to kompleksowa opieka i czas, w jakim rozpoczynamy leczenie w fazie ostrej i nadostrej leczenia udaru mózgu. To też wskazania i przeciwwskazania do rozpoczęcia trombolizy dożylnej i kwalifikacja chorego do trombektomii mechanicznej — bo na przykład w leczeniu udaru krwotocznego trombolizy nie można stosować. Tu pomaga przede wszystkim diagnostyka obrazowa: tomografia komputerowa i rezonans magnetyczny. Na szczęście wszystkie współczynniki, przede wszystkim czas od diagnozy do rozpoczęcia terapii, w naszej Klinice Neurologii wraz z Oddziałem Udarowym są stale na bardzo dobrym poziomie, często powyżej średniej. Wysoki standard to także wykwalifikowany zespół specjalistów, lekarzy i pielęgniarek Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego w Olsztynie, którzy codziennie wykazują się fachowością, ale też empatią, której nasi chorzy naprawdę wymagają — wyjaśnia prof. Mycko. — Naszym priorytetem jest stosowanie i rozwijanie metod leczniczych i protokołów opartych na udokumentowanych najnowszych faktach medycznych — nie na zwyczajowych procedurach lub utartych, nieuzasadnionych terapiach. Postępowanie medyczne oparte na faktach to właśnie jest istota i siła skuteczności medycyny akademickiej. Pamiętajmy, iż pacjent udarowy to pacjent mocno schorowany, wymagający kompleksowej, interdyscyplinarnej opieki. Są to chorzy często już po wcześniejszych zawałach mięśnia sercowego, z miażdżycą, cukrzycą, z niedowładami. Udar mózgu to zatem także problem społeczny — razem z chorym cierpi przecież cała jego rodzina. Częsty scenariusz to sytuacja, gdy samotnie mieszkający ojciec, do tej pory sprawny, samodzielny, doznaje poważnego udaru mózgu. Jego jedno dziecko mieszka w Krakowie, inne w Wielkiej Brytanii — od razu pada rozpaczliwe pytanie: co mamy teraz zrobić, przecież mieszkamy daleko, mamy swoje rodziny, swoje problemy? Dlatego udar mózgu jest tak wielkim problemem i wyzwaniem, dopada nagle — i choć dotyka tylko jedną osobę, tak naprawdę zmienia życie całej rodziny.

Prawie każdego

— Udary i stwardnienie rozsiane to w tej chwili dwa bardzo poważne schorzenia neurologiczne, które mogą dotknąć praktycznie każdego, a są głównymi przyczynami niepełnosprawności w naszym społeczeństwie. To ważne, by o tych problemach rozmawiać, poruszać ten temat w mediach. Niepełnosprawność po udarze spotyka 70 proc. polskich pacjentów — podczas gdy na zachodzie Europy to 50 proc. Cały czas jesteśmy w tyle. A nasz region wypada gorzej nawet od tej niechlubnej średniej krajowej. Przede wszystkim w województwie warmińsko-mazurskim brakuje specjalistów neurologów i wykwalifikowanego personelu innych specjalizacji. To bardzo dotkliwe — w skali regionu, ale i dla całego kraju. Dodatkowo dostęp do właściwej opieki medycznej utrudniła też, a niekiedy kompletnie zablokowała pandemia covid-19. To ona wielu pacjentom zaburzyła ciągłość opieki zdrowotnej — czasem z ich własnej woli, a czasem jako ofiarom przeciążonego w ostatnim czasie systemu opieki zdrowotnej. Wszystko to sprawia, że problemy, które do udarów prowadzą, są jeszcze bardziej zauważalne, ale i jeszcze bardziej dotkliwe — mówi prof. Mycko. A przecież udar mózgu uderza nie tylko w chorego, ale w całą jego rodzinę!
Magdalena Maria Bukowiecka