Dobre intencje, złe konsekwencje. Etyczne wyzwania transplantologii

Wątpliwości etyczne

Transplantacja organów to niezwykle ważny temat w medycynie, dotyczący nie tylko możliwości ratowania życia, ale także szeregu zagrożeń etycznych, które wymagają głębszej refleksji. Pojawiają się one zwłaszcza w kontekście transplantacji pojedynczych organów, takich jak na przykład serce. Podstawowym zagadnieniem jest oczywiście kwestia świadomej zgody. W przypadku transplantacji serca konieczne jest to, aby dawca był w stanie wyrazić zgodę na oddanie organu. Przykładem sytuacji wzbudzającej kontrowersje jest przypadek, w którym dawca mógł być nieświadomy konsekwencji swojej decyzji lub nie miał możliwości jej podjęcia. A tak dzieje się niejednokrotnie, gdy potencjalny dawca nigdy nie wyrażał takiej zgody ani nie był zgłoszony w przypadku Polski w centralnym rejestrze sprzeciwów na pobranie komórek, tkanek i narządów ze zwłok ludzkich, ponieważ albo nie wiedział o jego istnieniu, albo nie przewidywał, że coś mu się stanie. Może wtedy okazać się, że bez owego wpisu staje z automatu dawcą. W takich przypadkach można podnieść wątpliwości co do etyczności pobrania organu. Warto dodać, że rejestrem tym zarządza Centrum Organizacyjno-Koordynacyjne do spraw Transplantacji „Poltransplant”, czyli państwowa jednostka podlegająca Ministerstwu Zdrowia. Rejestr ten gromadzi deklaracje osób, które wyraziły sprzeciw wobec pobrania po śmierci ich komórek, tkanek i narządów do przeszczepienia innym osobom. Ci, którzy sprzeciwu nie wyrazili, są potencjalnymi dawcami.

Druga wątpliwość etyczna dotyczy handlu organami. Wyobrażamy sobie, że taki handel dzieje się jedynie daleko od nas, na przykład w Ameryce, gdzieś na amerykańsko-meksykańskiej granicy. Niestety, nielegalne praktyki w związku z transplantacją organów są także w Polsce. W internecie można znaleźć ogłoszenia zachęcające do nabywania za pieniądze organów, często nerek. Poza tym wiemy z wielu doniesień, że w krajach, gdzie brakuje regulacji prawnych, mogą występować przypadki, w których osoby biedne są wykorzystywane jako źródło organów. Takie działania są dramatyczne z moralnego punktu widzenia i podważają zaufanie do całego systemu transplantacyjnego. Często zdarza się, że dostęp do transplantacji organów jest zróżnicowany w zależności od statusu społeczno-ekonomicznego pacjenta. Osoby zamożniejsze mogą mieć lepszy dostęp do opieki zdrowotnej oraz szybszą możliwość przeszczepu, co rodzi pytania o sprawiedliwość i równość w systemie ochrony zdrowia. Kilkanaście lat temu pewna osoba opowiadała mi, ile kosztowała wymiana serca w Polsce, poza systemem, dla pewnej bardzo wysoko postawionej osoby. Notabene pacjent po przeszczepie zmarł po kilku dobach.

Także proces decydowania o oddaniu organów przez bliskich zmarłego może być niezwykle trudny. Rodziny często zmagają się z emocjami związanymi z utratą, co może wpłynąć na ich zdolność do podejmowania świadomych decyzji. Przykłady pokazują, że niektóre rodziny mogą czuć presję, aby zgodzić się na pobranie organów, co rodzi wątpliwości w kwestii dobrowolności takiej decyzji.

Moim zdaniem także transplantacja serca w przypadku dawców niepełnosprawnych jest wątpliwa moralnie. W niektórych krajach pojawiają się przypadki, gdy serce pobierane jest od osób, które miały ograniczone możliwości wyrażenia zgody przed śmiercią na oddanie organu. Takie sytuacje wywołują dyskusje na temat tego, czy osoby niepełnosprawne powinny być traktowane tak samo jak osoby pełnosprawne w kontekście przeszczepów.

No i oczywiście sytuacja, która budzi największe opory moralne, to kwestia definicji śmierci w kontekście transplantacji. W przypadku pobierania serca najważniejsze jest ustalenie momentu, w którym pacjent jest uznawany za zmarłego. Bo przecież serca jako organu pojedynczego i zasadniczego dla życia ludzkiego nie można pobrać od osoby żywej. To oczywiste.

Kiedy przychodzi śmierć?

Tymczasem gdy myślimy o osobie faktycznie zmarłej, to kojarzymy jej śmierć z takimi objawami jak ustanie oznak życia, które powszechnie umiemy zaobserwować. Śmierć więc jest przede wszystkim, tradycyjnie tak uznawano, momentem, w którym ustaje oddech człowieka i krążenie krwi. Ostatni oddech lub ostatnie bicie serca zatem były przyjmowane przez wieki za chwilę śmierci. Jednak wraz z postępem medycyny, zwłaszcza w zakresie reanimacji i anestezji, pojawiła się możliwość sztucznego podtrzymywania funkcji oddechowych i krążenia. To skłoniło do szukania możliwości wprowadzenia nowej definicji śmierci, która opiera się na innym kryterium – na stwierdzeniu śmierci całego mózgu. Z czasem zauważono jednak, że różne komórki w mózgu umierają w różnym tempie, co doprowadziło do nowej, zmodyfikowanej definicji. Dziś uznaje się, że śmierć tzw. pnia mózgu jest wystarczająca do uznania osoby za zmarłą, nawet jeśli nie wszystkie komórki mózgowe zanikają jednocześnie.

Innego zdania jest o. dr Jacek Norkowski, dominikanin, ale także lekarz, dr nauk medycznych, absolwent Akademii Medycznej w Poznaniu, który w 2009 roku obronił w Collegium Medicum na Uniwersytecie Mikołaja Kopernika w Toruniu pracę doktorską pod tytułem: „Śpiączka pourazowa, stan wegetatywny oraz śmierć mózgowa w świetle wybranego piśmiennictwa. Ewolucja poglądów medycznych i jej etyczne implikacje”, napisaną pod kierunkiem prof. zw. dr hab. med. Jan Talara. Twierdzi on, że „śmierć mózgowa została wymyślona po to, żeby można było pobierać organy”. Przyczynił się do tego Raport Komisji Nadzwyczajnej Wydziału Medycznego Uniwersytetu Harvarda do Zbadania Definicji Śmierci Mózgowej. Miał on wyznaczyć nową drogę do zmodyfikowania i rozszerzenia obowiązującego do połowy lat pięćdziesiątych ubiegłego wieku paradygmatu o kryteriach śmierci człowieka opartego wyłącznie na jej krążeniowych oznakach. Inicjatorem i organizatorem prac komisji był H. Beecher, który już w 1965 roku w Marsylii na sympozjum pod tytułem „Granica pomiędzy życiem a śmiercią” zaproponował, aby stan przetrwałej śpiączki (coma depasse) przyjąć jako nowe kryterium śmierci. Zaś w listopadzie 1967 roku w Bostonie Beecher przedstawił wykład pod tytułem „Problemy etyczne stworzone przez pacjentów w stanie beznadziejnej utraty świadomości”, w którym wprost stwierdził konieczność określenia na nowo kryteriów śmierci w związku z gwałtownym rozwojem technologii medycznej i postępami transplantologii. Zaproponował wówczas, aby proces diagnostyczny oprzeć na badaniu klinicznym i elektroencefalograficznym.

W 1968 roku na bazie tych poszukiwań Komitet Harwardzki stwierdził, że jego zadaniem jest definitywne uznanie nieodwracalnej śpiączki za kryterium śmierci człowieka. To był jednak dekret, co podkreśla o. dr Jacek Norkowski, nie poddany jakimkolwiek dowodom, że tak może być, ponieważ śpiączka jest przecież objawem organizmu żywego, a nie martwego. Dominikanin podkreśla, że te ustalenia miały przede wszystkim związek z pierwszym przeszczepem serca w 1967 roku, który został przeprowadzony w RPA, w Kapsztadzie przez lekarza Ch. Barnarda (2 grudnia 1967 roku), który chciał w ten sposób uniknąć odpowiedzialności karnej, jaka spotkałaby go w Stanach Zjednoczonych. Jego koledzy z USA postanowili zatem pomóc mu w rozszerzeniu działalności i wprowadzili nowe kryteria śmierci. Owe kryteria, warto zauważyć, nieprzypadkowo powstały w Bostonie, ponieważ był to w tamtym czasie wiodący ośrodek transplantologiczny na świecie. Tam na przykład wykonano pierwsze zabiegi przeszczepienia nerek. Istniała więc pilna potrzeba stworzenia wiarygodnych kryteriów śmierci mózgu, aby bez przeszkód dokonywać transplantacji bez problemów prawnych. W raporcie wprost wymieniono dwa powody zmiany definicji śmierci: „konieczność zniesienia kontrowersji co do momentu śmierci osób w stanie krytycznej śpiączki wobec możliwości pobrania od nich narządów celem przeszczepienia oraz możliwość zaprzestania u nich terapii, gdyż stanowią one obciążenie dla samych siebie, bliskich i społeczeństwa”.

W trakcie późniejszych prac nad kryteriami śmierci mózgu zrezygnowano także z wymogu obowiązkowego wykonania badania elektroencefalograficznego, czyniąc je tym samym mniej obiektywnymi niż mogłyby być. Komitet Harwardzki zdefiniował zatem śmierć jako nieodwracalną śpiączkę (określenie używane w raporcie zamiennie ze śmiercią mózgu), czyli jako nieodwracalny brak funkcji mózgu (permanently nonfunctioning brain). Tym samym wskazano na kryterium funkcjonalności, definiując śmierć mózgu jako brak uchwytnych w badaniu klinicznym funkcji całego układu nerwowego. W praktyce do objawów śmierci mózgu zaliczono także brak możliwości wydawania dźwięków, mowy, przyspieszenia oddechu w odpowiedzi na ból oraz całkowity bezruch. Warto wspomnieć, że harwardzkie kryteria śmierci mózgu były standardem eksperckim; autorzy tego dokumentu nie cytowali wyników dużych badań klinicznych na poparcie swoich ustaleń, dlatego potem wielokrotnie podważano ich wartość. Wyraźne odniesienie do transplantologii jest zatem w uzasadnieniu powstania raportu.

Etyczne wątpliwości wobec kryterium śmierci mózgu

Kryterium śmierci mózgu, często stosowane w praktyce medycznej jako podstawa do stwierdzenia zgonu pacjenta, budzi nadal liczne kontrowersje i pytania etyczne. Definicja ta, która obejmuje ustanie funkcji pnia mózgu, jest obecnie zasadniczym elementem procesu podejmowania decyzji o transplantacji organów, w tym serca. Wciąż wiele głosów w środowisku medycznym i etycznym wskazuje, że kryterium to może być niewystarczające lub wręcz problematyczne.

Okazuje się bowiem, że w niektórych przypadkach pacjenci uznawani za zmarłych na podstawie kryteriów śmierci mózgowej mogą wykazywać oznaki aktywności neurologicznej. Przykłady takich sytuacji pokazują, że są pacjenci, którzy mieli reakcje na bodźce, mimo że wydawało się, że spełniają kryteria śmierci mózgu.

– Trzeba zaznaczyć, że u większości pacjentów z diagnozą śmierci pnia mózgu występuje aktywność hormonalna, czyli działanie podwzgórza i przysadki i jest to fakt świadczący o działaniu mózgu, który jest ignorowany. Podobnie ignorowana jest aktywność ośrodka naczynioruchowego i temperaturowego w pniu mózgu. W Polsce z reguły nie bada się kory mózgowej, nie wykonuje się ani EEG, ani badania potencjałów wywołanych (ERP) ani rezonansu czynnościowego (f. MRI) i dlatego mówienie o tzw. śmierci pnia mózgu jest pozbawione wystarczająco naukowych podstaw i głoszeniem nieprawdy – podkreśla dr Jacek Norkowski.
Ponadto, autor obszernej monografii „Medycyna na krawędzi. Ewolucja definicji śmierci człowieka w kontekście transplantacji narządów”, zauważa, że „u chorych, u których wysuwa się podejrzenie wystąpienia śmierci pnia mózgu, nie monitoruje się ciśnienia śródczaszkowego, nie stosuje hipotermii terapeutycznej, aby zahamować rozwój obrzęku mózgu, ani nawet kraniotomii w celu dekompresji mózgu. To są celowe i systemowe zaniedbania popełniane w celu zwiększenia ilości pobrań narządów".

I dlatego, podkreśla dr Jacek Norkowski: „w polskich warunkach nie tylko pobieranie serca i innych narządów nieparzystych jest etycznie naganne, ale pobieranie wszystkich narządów, ponieważ prawie zawsze jest ono związane z procedurami stwierdzenia śmierci pnia mózgu, które odbierają pacjentom szanse na poprawne leczenie i przeżycie”.

O takich przypadkach wypowiadał się i pisał prof. Jan Talar, którego notabene za tego typu wypowiedzi i leczenie oraz rehabilitowanie pacjentów w śpiączce duża część środowiska medycznego odrzuciła. Jednak takie kazusy są udokumentowane i rodzą wątpliwości co do jednoznaczności proponowanej obecnie definicji śmierci.

Ponadto kryterium śmierci pnia mózgu opiera się na założeniu, że brak jakiejkolwiek aktywności mózgowej oznacza zgon. Jednakże wydaje się, że pojęcie życia jest bardziej złożone, a sama definicja śmierci powinna uwzględniać nie tylko aspekty biologiczne, ale także moralne i społeczne. Definicja śmierci, a co za nią idzie, orzeczenie śmierci nie powinno budzić absolutnie żadnej wątpliwości, zastrzeżeń, niepokojów moralnych. Zwłaszcza że kryterium śmierci mózgu jest przecież podstawą do wydawania decyzji o pobraniu organów, co rodzi pytania o moralność tego procesu. W sytuacjach, gdy pacjent wykazuje choćby minimalne oznaki aktywności neurologicznej, a mimo to uznawany jest za zmarłego, pojawia się dylemat moralny dotyczący tego, czy można wówczas uznać go za donatora organów.

Co na to Kościół?

Katechizm Kościoła katolickiego stwierdza: „Przeszczep narządów zgodny jest z prawem moralnym, jeśli fizyczne i psychiczne niebezpieczeństwa, jakie ponosi dawca, są proporcjonalne do pożądanego dobra biorcy. Oddawanie narządów po śmierci jest czynem szlachetnym i godnym pochwały; należy do niego zachęcać, ponieważ jest przejawem wielkodusznej solidarności. Moralnie nie do przyjęcia jest pobranie narządów, jeśli dawca lub jego bliscy, mający do tego prawo, nie udzielają na to wyraźnej zgody. Jest rzeczą moralnie niedopuszczalną bezpośrednie powodowanie trwałego kalectwa lub śmierci jednej istoty ludzkiej, nawet gdyby to miało przedłużyć życie innych osób” (KKK, 2296).

Nauka moralna Kościoła sprzeciwia się więc kategorycznie utylitaryzmowi, który jest skłonny ważyć życie ludzkie – jedno życie jest bardziej wartościowe od innego życia. Kościół podkreśla jednoznacznie, że nigdy nie wolno poświęcać życia jednego pacjenta dla ratowania życia drugiego pacjenta. Kościół katolicki broni każdego życia do naturalnej śmierci. Owszem, przypisuje się papieżowi Janowi Pawłowi II entuzjazm w związku z transplantologią i jego stanowiskiem, że jednym ze sposobów kształcenia prawdziwej kultury życia „jest dawanie organów w sposób dopuszczalny z etycznego punktu widzenia”, jak to napisał w encyklice „Evangelium vitae”, i który w innym miejscu stwierdził, że „każdy przeszczep organu ma swoje źródło w decyzji o wielkiej wartości etycznej, [..] a szlachetność takiego gestu polega na tym, że jest on prawdziwym aktem miłości”. Należy jednak pamiętać, że w 2005 roku, na dwa miesiące przed śmiercią, Jan Paweł II poprosił o poddanie weryfikacji tego zagadnienia i o zbadanie go jeszcze raz od początku. Podczas kolejnego kongresu w Papieskiej Akademii Pro Vita, jak się okazało, większość zebranych lekarzy w obliczu nowych możliwości diagnostycznych i postępu nauki wypowiedziała się przeciwko śmierci mózgowej, która jednoznacznie byłaby tożsama ze śmiercią pacjenta. Co ciekawe, światło na ten temat rzucił sam specjalista transplantologii dr John Shea w wystąpieniu zatytułowanym „Dawstwo organów: niewygodna prawda”. Okazało się, że wielu dawców porusza się w czasie pobierania organów i wzrasta u nich ciśnienie krwi, co jest naturalną reakcją na nacięcie skóry, tak jak jest to u żywych pacjentów, którym poda się niewystarczającą dawkę znieczulenia. Dlatego dr Shea uważa, że jest to wystarczający powód, by uznać, że pacjent jeszcze żyje, bo odczuwa ból. Obecnie jego zdaniem bardzo często podaje się w trakcie pobrań jakąś formę znieczulenia, a nie tylko środki zwiotczające ciało, by je unieruchomić, gdyż pobieranie narządów od dawcy, który się rusza, jest stresujące dla lekarzy i pielęgniarek. Trzeba wspomnieć, że papież Benedykt XVI nigdy nie nazwał śmierci mózgowej śmiercią człowieka. Wydaje się, że nastąpiła zmiana pozycji Kościoła w tej kwestii, ale o tym po prostu się milczy.

Wybudzeni

Kilka dni temu wpadł mi w oko pewien wywiad w dzienniku „La Stampa” z koronerem Roberto Testim, w którym wspomniano wydarzenie dotyczące amerykańskiego pacjenta o nazwisku Anthony Thomas Hoover. Zainteresowała mnie ta historia. Otóż w USA ów trzydziestosześciolatek trafił do szpitala z powodu zatrzymania akcji serca po przedawkowaniu narkotyków. Lekarze stwierdzili, że doszło u niego do śmierci mózgu, i zdecydowali o odłączeniu go od aparatury podtrzymującej życie. Ponieważ był on zarejestrowany jako dawca organów, to zdecydowano o poborze organów do transplantacji. Podczas ceremonii pożegnania siostra mężczyzny zauważyła, że jego oczy otworzyły się, co kobieta zignorowała, gdyż lekarze wytłumaczyli jej, że to tylko normalne pośmiertne odruchy ciała. W trakcie pobrania lekarz jednak stwierdził, że pacjent wybudził się, rzucał się na stole, płakał. Procedurę przerwano, ponieważ „zwłoki” mężczyzny okazywały zbyt wiele oznak życia. Anthony przeżył. Mimo że ma zaburzenia związane z mową, chodzeniem, pamięcią, nadal żyje i funkcjonuje. Natomiast we włoskim „Il Messaggero” czytałam historię Luciana D'Adamo z Rzymu, który w 2019 roku uległ wypadkowi samochodowemu i po pięciu latach wybudził się. Mężczyzna co prawda stracił w jego następstwie większość wspomnień, ale żyje. Nie pamięta, niestety, około 40 lat swojego życia, nawet faktu bycia mężem i ojcem, choć co ciekawe, pamiętał dawny numer domowy swojej matki.

Niewykluczone jednak, że będzie powoli odtwarzał swoją przeszłość i pamięć w jakimś stopniu wróci. I historia z Polski z września tego roku. Ordynator szpitala w Pruszkowie 40 minut przekonywał Elizę Pasek, by zgodziła się przekazać organy męża do przeszczepu. Doktor R. miał stwierdzić u jej męża śmierć mózgu. Kobieta mimo to zdecydowała się przetransportować męża do szpitala MSWiA w Warszawie, gdzie śmierci mózgu nie stwierdzono – a przeprowadzono operację ratującą życie. Dziś Andrzej Pasek żyje i funkcjonuje samodzielnie, a jego żona obwinia szpital za to, że przyczyniłaby się do śmierci męża.

Tam, gdzie chodzi o życie ludzkie, o czyjeś być lub nie być, etyka personalistyczna nakazuje zachowanie szczególnej ostrożności. Możliwości ludzkiego mózgu są jeszcze niezbadane do końca, więc należy wykazać absolutną czujność w ferowaniu wyroków o czyimś życiu i śmierci w przypadkach, które budzą jednak uzasadnione wątpliwości.

Zdzisława Kobylińska